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Wenn Arbeitsschutz versagt hat

Aufarbeitung und Dokumentation

'Risikofaktor' Mensch im Arbeitsschutz, Bild 1 (Quelle: fotolia.com © photo 5000 )
Vor allem wenn der Faktor Mensch hinzukommt, können selbst gute Schutzmaßnahmen versagen. Dann ist es wichtig, seriös aufzuarbeiten.

So sehr es ein guter betrieblicher Arbeitsschutz auch verhindern soll, es ist leider Fakt, dass auch im bestgesichertsten Betrieb gilt „nichts ist unmöglich“. Eine Verkettung unglücklicher Umstände und oft genug menschliches Versagen können immer dazu führen, dass selbst gutgeplante und unter Normalbedingungen wirksame Schutzmechanismen außer Kraft gesetzt werden – allein die Geschichte schwerer Industrieunfälle ist zwischen Tschernobyl und diversen Tanker-Unglücken voll von Beispielen dafür. Fest steht jedoch, dass Betriebsunfälle niemals folgenlos hingenommen werden dürfen. Immer muss danach eine festgelegte Kette von Maßnahmen erfolgen. Welche das sind und wie sie vollzogen werden sollten, erklärt der folgende Artikel.


1. Es ist passiert

Ein Knall, Funken sprühen, vielleicht züngeln Flammen, Mitarbeiter rennen nervös und teilweise kopflos durcheinander, oft gibt es Verletzte. Je nach Schwere ist die Situation, wie sie sich nach einem Arbeitsunfall präsentiert, höchst chaotisch. Hier muss die Losung zunächst lauten, wieder Sicherheit herzustellen.

Unmittelbar weiterwirkende Faktoren eliminieren

Dieser Punkt gilt vielleicht nicht in allen Fällen. Aber wenn er ein Faktor ist, geht es immer darum, die wichtigsten Schritte der Rettungskette einzuhalten. Das bedeutet, Helfer müssen zunächst sicherstellen, dass das, was den Unfall auslöste, eliminiert wird, um nicht noch weiteren Schaden anzurichten. Was es ist, ist natürlich situationsabhängig. Es kann beispielsweise bedeuten, einen Not-Aus-Schalter zu betätigen, ein System drucklos zu schalten aber auch, ein herabgefallenes Bauteil von dem Unglücklichen herunterzuheben, den es traf.

Wichtig ist nur, dass als Erstmaßnahme sichergestellt ist, dass dadurch

  1. Die Helfer nicht gefährdet werden
  2. Etwaige Opfer keine weiteren/größeren Schäden davontragen
  3. Das Risiko für Folgeschäden minimiert wird

Versorgung etwaiger Verletzter

Sobald diese weiterwirkenden Faktoren eliminiert wurden, müssen die Betroffenen versorgt werden. Das muss in jedem Betrieb durch den bzw. die verpflichtend notwendigen Ersthelfer geschehen. 

Grundsätzlich ist bei Verletzungen zu unterscheiden: Ist der oder die Betroffene(n) schwer verletzt oder besteht auch nur der Verdacht darauf, sollte ohne zu zögern ein Rettungswagen alarmiert werden. Hier gilt Vorsicht vor Nachsehen. In allen anderen Fällen, die wirklich über Bagatellen hinausgehen und die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen, sollten Betroffene zu einem Arzt bzw. Durchgangsarzt geschickt werden.

Bekämpfung von Auslösern und Folgen

Nicht immer beschränkt sich das Bekämpfen von Auslösern auf das Entfernen einer Stolperfalle. Oft ist das auch eine sehr umfangreiche Maßnahme, Quelle: fotolia.com © Gerhard BittnerDie drei Punkte dieses ersten Kapitels werden sich in der Praxis oft zeitlich überschneiden. Die Bekämpfung der Auslöser und Folgen wird daher oft genug zeitgleich mit der Opferversorgung passieren. Sie bezieht sich darauf, Dinge, die entweder den Unfall selbst verschuldeten oder durch diesen ausgelöst wurden, zu bekämpfen und so zu verhindern, dass das Problem noch weitere Kreise zieht. Das kann beispielsweise nach dem Sturz eines Mitarbeiters auf nassem Boden schlicht bedeuten, die Stelle mit Handtüchern zu trocknen.

Allerdings: Bei kleineren Betriebsunfällen kann dieser Punkt auch unterbleiben. Wenn ein Mitarbeiter etwa ohne weitere Faktoren einfach nur über die eigenen Füße stolperte, gibt es natürlich nichts, was abzustellen wäre.


2. Die Dokumentationsphase

Die unmittelbaren Gefahren sind gebannt. Allerdings hat sich allein durch die Tatsache, dass es einen Arbeitsunfall gab, bereits offenbart, dass das bisherige System eine Lücke hat. Deren Größe herauszufinden, ist zentraler Bestandteil der Aufarbeitung. Und es beginnt damit, zu dokumentieren

Warum Dokumentation?

Jeder Krimifan weiß, dass der Tatort erst dann freigegeben wird, wenn sämtliche Spuren aufgenommen wurden. Gleiches gilt für Zeugen, die sofort befragt werden. Ganz ähnlich stellt sich die Situation auch nach einem Betriebsunfall dar. Zwar nicht immer, aber oft genug wird dieser zur Folge haben, dass die Arbeit stillsteht.

Diese Phase muss aus betriebswirtschaftlichen Gründen natürlich kurzgehalten werden. Daher ist es notwendig, den Ort des Geschehens so festzuhalten, wie er durch den Unfall „konserviert“ wurde, damit danach repariert/aufgebaut usw. werden kann. Gleichsam müssen auch die Beteiligten zeitnah befragt werden, denn mit jeder Stunde, die vergeht, können wichtige Details aus dem Gedächtnis verschwinden bzw. sich wandeln.

Fotografisches und Rechtliches

Erlaubnis des Opfers vorausgesetzt, sollten auch Wunden, der Vollständigkeit halber, mit in die fotografische Unfalldokomentation aufgenommen werden, Quelle: fotolia.com © thorstenstarkBilder sagen mehr als tausend Worte. Das gilt auch bei Betriebsunfällen. Und besonders ob der Tatsache, dass digitale Fotografie es ermöglicht, nahezu unbegrenzt Fotos in höchster Qualität zu schießen, sollte davon reichlicher Gebrauch gemacht werden. Zu diesem Zweck ist es sinnvoll, wenn in Betrieb oder Abteilung eine Kompakt-Digitalkamera vorrätig gehalten wird. Damit sollte folgendes dokumentiert werden:

  • Großräumig und aus vielen Sichtwinkeln der Bereich, in dem der Unfall passierte
  • Die Dinge, die ihn mutmaßlich auslösten
  • Schäden, welche wiederum durch den Unfall verursacht wurden

Zudem gebietet die Sorgfalt eigentlich, auch Fotos eventuell entstandener Verletzungen zu machen. Allerdings muss bedacht werden, dass man hierbei das weitläufige Bildrechtsgebiet betritt. Das Verwenden von Bildern einer Person darf lediglich mit ihrer schriftlichen Einwilligung erfolgen.

Ferner sollten Verletzungsbilder auch nur zur internen Dokumentation verwendet werden und keinesfalls weitergehend veröffentlicht werden.

Befragung aller Beteiligten

Idealerweise führt einen das Ausloten der Schäden nochmals an den Ort des Geschehens. Nur wenn das nicht geht, sollte das Bildmaterial herangezogen werden, Quelle: fotolia.com © elmar gubischFalls noch nicht geschehen, so sollte nun eine Liste aller am Unfall Beteiligten sowie Zeugen erstellt werden. Ziel ist es, sie zu befragen. Wichtig dabei: Es muss vermittelt werden, dass es hier um Ursachenforschung nicht Schuldzuweisungen geht. Alles andere führt erfahrungsgemäß dazu, dass oft wichtige Details aus Angst verschwiegen werden.

Auch hier passt abermals der Krimi-Vergleich. Mitarbeiter sollten einzeln befragt werden, um zu vermeiden, dass sich ihr Gedächtnis durch die gehörten Aussagen eintrübt bzw. tatsächliche Erinnerungen überlagert werden.

Während der Befragung sollte sich auf die W-Fragen fokussiert werden, also

  • Was machte derjenige zum Zeitpunkt des Unfalls?
  • Wann tat er welche Schritte?
  • Wo befand er sich?
  • Wer war seiner Meinung nach ein mit-auslösender Faktor?
  • Wie konnte es seiner Ansicht nach dazu kommen?

Dazu sollte die umfangreiche Checkliste zum Einsatz kommen, welche die Berufsgenossenschaft Energie Metall Elektro Medienerzeugnisse zusammengestellt hat. Beginnen sollte die Befragung in absteigender Reihenfolge mit den Verletzten, da deren Erkenntnisse i.d.R. die meisten Erkenntnisse liefern.

Zumindest bei den unmittelbar Beteiligten sollte die Befragung zudem auch erörtern, was nach ihrer Ansicht hätte geschehen müssen, um den Unfall zu verhindern und was sie vorschlagen würden, um das Risiko abzustellen.

Ausloten von Schäden

Anschließend daran sollten die Schäden, idealerweise vor Ort, falls das nicht möglich ist, anhand der Fotos, ausgelotet werden. Das bedeutet, es muss, mitunter im Gespräch mit Führungspersonal, herausgefunden werden, was die Schäden sind, welchen Wert sie haben und wie lange sie sich für den Betrieb bemerkbar machen werden.

Die Meldewege

Wenn die Beweisaufnahme abgeschlossen ist, muss der Unfall selbst gemeldet werden. Handelt es sich nur um eine kleine Verletzung oder entstand gar kein Schaden, reicht eine formlose Mitteilung auf betriebsinternem Weg nach oben. Allerdings sollten auch augenscheinlich harmlose Verletzungen zumindest ins Verbandbuch eingetragen werden. Bitte auch nicht vergessen: Sollte der Betriebsunfall zu einer mindestens dreitägigen Arbeitsunfähigkeit von Mitarbeitern führen, ist die Berufsgenossenschaft in Kenntnis zu setzen.


3. Die Beschreibungsphase

Die Beweisaufnahme ist abgeschlossen. Jetzt geht es darum, die gesammelten Mosaiksteine zu einem Puzzle zusammenzufügen, welches ein anschauliches Gesamtbild des gesamten Vorgangs ergibt.

Bestimmen von Akteuren

Dabei beginnt alles damit, die Akteure zu bestimmen. Das sind natürlich einerseits sämtliche Personen, die anhand der Zeugenbefragung dazu beitrugen, dass der Unfall passierte bzw. von diesem betroffen wurden. Allerdings sind Akteure in diesem Fall auch materielle Dinge, die einen zentralen Aspekt darstellen. Fällt einem Bauarbeiter eine Baggerschaufel auf den Fuß, weil ein Hydraulikzylinder versagte, so wird auch der Zylinder zum Akteur.

Bitte beachten: Hier geht es um präzises, geradezu kriminalistisches Arbeiten. Das bedeutet, es darf nur zum Akteur werden, wer/was zweifelsfrei durch (mehrfache) Zeugenaussagen feststeht. Mutmaßungen haben hier nichts verloren.

Der tabellarische Ablauf

Ist das erledigt, wird eine Tabelle der Abläufe erstellt. Sie muss ermöglichen, genau zu erkennen, wer von den Akteuren wann was tat. Um das Beispiel mit dem Bagger abermals aufzugreifen:

Beschreiben Sie den Ablauf eines Arbeitsunfalls tabellarisch, Quelle: Arne Becker

Dabei ist es wichtig, dass in jeder Zeile immer nur ein Akteur handelt. Erst daraus ergibt sich eine grafische Folge der Abläufe. Bei vielen Beteiligten und Zeugen und insbesondere strittigen/konträren Aussagen ist es zudem sinnvoll, eine zusätzliche Spalte einzufügen, welche die Quelle dieser Aussage benennt.

Natürlich kann eine solche Ablaufbeschreibung je nach Anzahl der Beteiligten und Ausmaß des Unfalls viel Zeit beanspruchen. Immer jedoch sollte sie im Anschluss nochmals grundsätzlich auf Plausibilität und Deckungsgleichheit mit den Zeugenaussagen geprüft werden – im Idealfall von einer zweiten (unbeteiligten) Person. Wenn sich hier Fehler einschleichen, ist es wahrscheinlich, dass das gesamte folgende Aufarbeitungskonzept lückenhaft wird bzw. zu kurz greift.

Herleitung und Ursachenforschung

Die tabellarische Aufarbeitung dient nun dazu, festzustellen, was letztendlich zum Unfall führte. Hier hilft es, Warum-Fragen zu stellen, um maximal präzise Ergebnisse zu erlangen:

1. Warum ging Hans in Richtung Bauwagen?

Er wollte Frühstückspause machen.

2. Warum nahm er den Weg so dicht beim Bagger?

Weil dies der einzige nicht-schlammige Weg ist.

3. Warum ist dies der einzige nicht-schlammige Weg?

Weil es die ganze Nacht geregnet hatte.

4. Warum verlief der Weg so dicht beim Bagger?

Weil er wegen der Weitläufigkeit der Baustelle möglichst alle Arbeitsstellen abdecken sollte.


1. Warum bemerkte Franz die Hydraulik-Schwergängigkeit?

Der Ausleger reagierte anders als er es gewohnt war.

2. Warum senkte Franz die Schaufel nicht sofort ab?

Weil er zunächst durch weitere Hebelarbeit prüfte, ob ihn sein Eindruck getäuscht hatte.

3. Warum glaubte er, dass sein Eindruck ihn getäuscht haben könnte?

Weil er den Bedienhebel nur mit zwei Fingern gegriffen hatte.

4. Warum hatte der den Hebel nur mit Zwei Fingern gegriffen?

Weil nur dies ihm präzisere Kontrolle über den Ausleger gab.

5. Warum brauchte er so präzise Kontrolle?

Weil er einen schmalen Graben ziehen musste.

6. Warum ist der Griff mit vollen Händen unpräzise?

Weil die Steuerungsventile der Hydraulik schon bei leichter Hebelbewegung stark reagieren.


1. Warum riss der Anschlussflansch?

Weil es an der Stelle einen Ermüdungsbruch gegeben hatte.

2. Warum gab es einen Ermüdungsbruch?

Das Halteauge hatte seitliches Spiel, sodass der Zylinder immer wieder seitlich bewegt wurde.

3. Warum hatte das Halteauge Spiel?

Weil keine der vorgesehenen Unterlegscheiben auf dem Bolzen verwendet wurden.

Auf diese Weise verfährt man mit jeder sich neu auftuenden Antwort, bis eine weitere Warum-Frage keine neuen Erkenntnisse mehr ergibt, die der Sachlage dienlich sind.    

Ermittlung von Fehlerquellen

Schuld muss nicht zwingend unter den Unfallbeteiligten zu finden sein. Sie kann auch räumlich und zeitlich weit entfernt liegen, etwa falschen Wartungen, Quelle: fotolia.com © Ramona HeimNun hat man einen präzisen Ablauf von Ursachen und Auswirkungen. Damit wird es nun Zeit, das Mosaik zu vervollständigen, indem man ermittelt, was die Fehlerquellen waren. In diesem Beispiel:

  1. Es gab nur einen schlammfreien Weg zum Bauwagen
  2. Es wurden die Ausleger-Bedienhebel nur mit zwei Fingern gegriffen
  3. Es wurde bei (zurückliegenden Bagger-Wartungen) versäumt, zu prüfen, ob die Unterlegscheiben installiert waren

Bei komplizierteren Sachverhalten muss natürlich auch gefragt werden, in wie weit zusätzliche Umstände den Unfall zumindest begünstigten. In diesem Beispiel, warum a) es nur einen schlammfreien Weg gab und b) warum die Bagger-Hydraulik sich nicht auch mit festem Griff ausreichend feindosiert kontrollieren lässt.


4. Die Aufarbeitungsphase

Die Beschreibungsphase wird einen glasklaren Eindruck darüber liefern, warum der Unfall so passieren konnte, wie er passiert ist. Im letzten Schritt geht es nun darum, Ross und Reiter zu benennen und in Zusammenarbeit mit der gültigen UVV sicherzustellen, dass sämtliche begünstigenden Faktoren für die Zukunft eliminiert werden.

Bestimmung unfallbezogener Schuld

Dieser Punkt klingt komplexer als er es ist. Denn durch die vorangegangenen Arbeiten weiß man genau, wer der oder die Schuldigen waren. In unserem Beispiel wäre das

  1. Der Baustellenverantwortliche, der keine alternativen Wege anlegen ließ bzw. zuließ, dass der Bagger so dicht am Weg arbeitete (hier ist auch zu prüfen, in wie weit dies überhaupt mit dem Gefahrenbereich der Baumaschine zu verantworten war).
  2. Die an der Bagger-Wartung beteiligten Personen bzw. derjenige, der den Hydraulikzylinder ohne Unterlegscheiben installierte.
  3. Der Fahrer, weil er a) die Bedienhebel nicht sicher ergriff und b) seine Kontrollpflichten bezüglich der Sicherheit des Geräts vernachlässigte.

Das Gute daran ist, dass sich die Schuld, wenn man die vorherigen Schritte sorgsam befolgt, praktisch von selbst erklärt – ohne jegliches Rätselraten oder Mutmaßen.

Ausarbeitung von Maßnahmen

Es ist bekannt, was warum passierte. Also können nun Maßnahmen erarbeitet werden, welche Sorge tragen, dass der Unfall sich nicht wiederholen kann. Also:

  • Der Weg, der zum Bauwagen führt, muss mindestens zehn Meter von allen geplanten Arbeiten entfernt sein. Ist das nicht möglich, müssen zwei alternative Wege vorhanden sein
  • Nach jeder Wartung/Reparatur müssen die durchgeführten Arbeiten durch eigenes Personal gegengeprüft werden
  • Es ist zu prüfen, in wie weit die Hydraulik unempfindlicher gemacht werden kann, sodass es nicht mehr notwendig ist, die Hebel mit Fingerspitzen zu ergreifen

Dabei sollten die Maßnahmen immer so ausgelegt werden, dass sie grundsätzlich und technisch sind. Maßnahmen, die ihre Sicherheit allein daraus beziehen, dass Menschen zukünftig alles richtig machen ("Es ist verboten, die Hebel mit den Fingerspitzen zu ergreifen"), sind inhärent unsicherer.

Überprüfung des Gesamt-Konzepts

Diese Maßnahmen müssen nun einem Plausibilitäts-Check unterzogen werden. Ist es machbar, die Hydraulik zu verbessern? Rücksprache halten! Ist das nicht möglich, kann man anders garantieren, dass mit beiden Händen an den Griffen gearbeitet werden kann?

Diese Überprüfung sollte sich allerdings nicht nur auf den reinen Unfall fokussieren. Oft genug offenbart sich, dass davon abgeleitete Unfälle wahrscheinlich werden könnten. Im Fall mit der unsensibleren Hydraulik solche, die durch zu hektische Hebelbewegungen entstehen können.

Verfassen neuer Anweisungen/Warnungen

Die Arbeit schließt damit, dass neue Anweisungen verfasst werden. Diese müssen so ausgearbeitet werden, dass sie unmissverständlich sind und keine Fragen offenlassen.

Schlechtes Beispiel: Bagger dürfen nicht mehr in der Nähe der Wege zum Bauwagen eingesetzt werden.

Gutes Beispiel: Bagger dürfen nicht näher an den Wegen zum Bauwagen eingesetzt werden, als das maximale Ausfahren von Ausleger und Schaufel es ermöglichen würde.

Exzellentes Beispiel: Bagger dürfen nicht näher an den Wegen zum Bauwagen eingesetzt werden, als das maximale Ausfahren von Ausleger und Schaufel es ermöglichen würde. Zusätzlich müssen Wege so angelegt werden, dass es gar nicht nötig wird, den Bagger so dicht heranzubringen.

Im Anschluss daran müssen diese Anweisungen kommuniziert werden. Das muss zunächst durch eine mündliche Bekanntgabe geschehen. Zusätzlich erweist es sich erfahrungsgemäß als sinnvoll, umfangreichere Anweisungen als Handout zu verteilen. Insbesondere dort, wo die Maßnahmen einzig auf dem Faktor Mensch beruhen, sollten sie jedoch dauerhaft so angebracht werden, dass sie unübersehbar sind – hier etwa als Warnschild im Cockpit des Baggers.


5. Fazit

Ein Betriebsunfall zeigt immer auf, dass das bisherige Sicherheitskonzept – warum auch immer – an seine Grenzen gelangte und sie letztlich durchbrauch. Dies muss immer, auch im kleinsten, augenscheinlich harmlosesten Fall, als Anlass genommen werden, genaue Ursachenforschung zu betreiben, um einen weiteren Fehlerquell für die Zukunft abzustellen. So negativ ein Betriebsunfall auch immer ist, er muss grundsätzlich als Chance begriffen werden, es künftig besser zu machen. Nur ein Fehler, aus dem man nichts Klugmachendes mitnimmt, ist ein echter Fehler.

'Risikofaktor' Mensch im Arbeitsschutz, Bild 1 (Quelle: fotolia.com © photo 5000 )
Vor allem wenn der Faktor Mensch hinzukommt, können selbst gute Schutzmaßnahmen versagen. Dann ist es wichtig, seriös aufzuarbeiten.
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