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„Fehlerkultur“ – lernen statt Schuld zuweisen

Wie gescheiterte Lösungsversuche bei der Entwicklung helfen

In Puncto Fehlertoleranz steht Deutschland im internationalen Vergleich schlecht da – auf dem vorletzten Platz von 61 Ländern. Darauf weist die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) in einem aktuellen Beitrag für ihr Führungskräfte-Magazin „topeins“ hin. Über Fehler spricht man lieber nicht, man kehrt sie unter den Tisch. Doch eine solche Vermeidungskultur verhindert wertvolle Lernprozesse.

Überall, wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. Werden sie vertuscht, kann das fatale Folgen haben, nicht nur für die Effizienz und Erfolg des Unternehmens, auch für die Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten. So sterben allein in deutschen Krankenhäusern jährlich rund 18.800 Menschen aufgrund vermeidbarer Fehler, wie aus dem Krankenhausreport 2014 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) hervorgeht. Das übersteigt die Zahl der durch Straßenverkehrsunfälle Getöteten um ein Mehrfaches.

Die allgegenwärtige Frage, wer die Schuld an einem Fehler trägt, ist weitgehend nutzlos. Sie führt nur zur Zurückhaltung von Informationen. Erfolgversprechender ist eine pragmatische Fehleranalyse, aus der hervorgeht, wie sich ähnliche Fehler vielleicht in Zukunft vermeiden lassen.

Anhaltspunkte dafür liefert die Broschüre „Fehlerkultur“, die die Unfallkassen und Berufsgenossenschaften gemeinsam herausgegeben haben. Darin werden Fehler als gescheiterte Lösungsversuche definiert, der konstruktive Umgang mit ihnen als ein wichtiger Baustein der Prävention.

Zur Fehler-Analyse gehört das Sammeln von Informationen, die das unerwünschte Ereignis verständlich machen. Erkundungsfragen dazu können sein:

  • Was wollten wir erreichen?
  • Wer war an der Aufgabe beteiligt?
  • Wann ist etwas Ungewöhnliches geschehen?
  • Was war das und wie sind wir damit umgegangen?
  • Warum hat das Verhalten für die Beteiligten einen Sinn gehabt?
  • Was haben sie entschieden zu tun?
  • Welche Informationen waren vorhanden? Welche hätten in der Situation geholfen?
  • Ist Ähnliches schon öfter im Unternehmen geschehen?
  • Wie wurde damit umgegangen?

Nachdem der Fehler vollständig verstanden wurde, werden in einer zweiten Phase Annahmen gesammelt, was zu dem Ereignis geführt haben könnte – technisch, organisatorisch oder menschlich.

In einer dritten Phase wird bewertet:

  • Welche Erklärungen erscheinen uns für das Ereignis plausibel?
  • Was müssen wir verändern – technisch, organisatorisch, menschlich?
  • Wer muss in welcher Reihenfolge welche Entscheidungen treffen, um vorwärtszukommen?

Für eine funktionierende Fehlerkultur ist ein vertrauensvolles Betriebsklima unerlässlich. Für Führungskräfte heißt das: Für das Eingestehen von persönlichem Fehlverhalten muss es einen geschützten Rahmen geben.

Tipps dazu:

  • Formulieren Sie Ihre Fragen nach den Gründen für etwaige Fehler ergebnisoffen.
  • Stellen Sie Beschäftigte nicht an den Pranger.
  • Senden Sie Ich-Botschaften, statt Ihre Sätze mit „Sie haben/dürfen nicht …“ etc. zu beginnen.
  • Lassen Sie Kommunikation in beide Richtungen zu – nehmen Sie auch Kritik an Ihrem Handeln oder Ihren Entscheidungen offen an. Organisatorische Entscheidungen können eine latente Fehlerquelle bilden.
  • Schaffen Sie verbindliche Regeln, was wie intern dokumentiert und kommuniziert wird.

Nur wenn Fehler offen eingestanden werden, lassen sich die Entstehungsursachen ergründen. Erst dann haben Betriebe die Chance, Arbeitsabläufe und vorhandene Sicherheitsbarrieren zu hinterfragen. Auch Beinahe-Unfälle sollten dokumentiert werden, z.B. mit der hier verlinkten Meldehilfe „Nochmal Glück gehabt“.

In begründeten Fällen müssen Fahrlässigkeit oder mutwillige Verstöße gegen betriebliche Regeln Konsequenzen haben – auch wenn eine gut funktionierende Fehlerkultur etabliert ist. Für alle im Betrieb sollte jedoch klar sein, dass solche Konsequenzen nur in den genannten Fällen drohen.


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